Thính giả Khắc Cường, ở Việt Nam, hỏi:

“Thưa Bác sĩ,

Em muốn hỏi về bệnh Teo cơ Duchene, phương pháp điều trị và thuốc mới cho bệnh.

Em cũng muốn hỏi thêm về cách đăng ký sử dụng thuốc mới và đăng ký thử nghiệm thuốc ở nước ngoài và ở Việt Nam.

Xin cảm ơn Bác sĩ."

Bác sĩ Hồ Văn Hiền trả lời:
Tải để nghe hỏi đáp Y học: Bệnh Teo cơ Duchene
http://av.voanews.com/cl...2ed453d4d2d_original.mp3

Bệnh cơ loạn dưỡng Duchenne - Trị liệu mới và thử nghiệm lâm sàng

Từ “cơ loạn dưỡng Duchenne” dịch từ từ khoa học quốc tế: tiếng Anh là Duchenne Muscular Dystrophy (DMD). Duchenne là tên của một bác sĩ chuyên khoa thần kinh tiên phong thế kỷ thứ 18 công bố về bệnh này (sau vài người khác) và bác sĩ đầu tiên làm sinh thiết các cơ bắp trong những đứa trẻ bị liệt trong bệnh này. Muscular có nghĩa là bắp thịt, cơ; dystrophy gồm căn Hy lạp dys=xấu, rối loạn và trophy= nuôi dưỡng. Trước đây người ta nghĩ rằng các cơ trong bệnh này phát triển trong lúc thiếu một số chất dinh dưỡng cần thiết, nên mới gây ra bệnh. Bệnh này còn gọi là bệnh teo cơ phì đại giả, do dịch từ pseudo-hypertrophy: pseudo= giả, hyper = nhiều hơn, trên, trophy = nuôi dưỡng. Cơ bắp chuối (calf muscle, gastrocnemius; cẳng tay [forearm]) bệnh nhân to ra, nhưng không phải do tế bào cơ to ra, mà do các mô phụ (supportive tissue) tăng nhiều lên trên mức bình thường.

Di truyền

Hiện nay, chúng ta biết đây là một bệnh do nguyên nhân di truyền. Do một gen liệt (recessive gene) trong di thể X được khám phá năm 1986, phụ trách việc sản xuất ra một protein tên dystrophin (khám phá năm 1987).

Lúc các sợi cơ co rút, phát ra năng lượng, cần có dystrophin để che chở tế bào cơ không bị hư hại do tác dụng của năng lượng này. Gien này là một trong những gien lớn nhất của con người, nên các đột biến hoặc những 'lỗi' bất thường dễ xảy ra; ngoài ra dùng gien trị liệu cũng khó khăn hơn là đối với các gien nhỏ hơn. Gien có thể đột biến theo hàng trăm cách khác nhau, làm cho bản sao (dạng RNA) của gien không thể dùng được từ điểm đột biến trở đi, do đó không hướng dẫn để ribosome tổng hợp dystrophin. 60% đột biến xảy ra ở một vùng trên gien gọi là 'điểm nóng' (hotspot). Nếu chỉnh sửa được điểm nóng này, chúng ta có thể giải quyết phần lớn các trường hợp. Nếu gien bất bình thường, mang một đột biến trong hàng trăm đột biến có thể xảy ra, tế bào không sản xuất được protein dystrophin, do đó các tế bào tạo nên cơ bắp bị hư hại, không làm việc bình thường và teo lại. Người ta gọi bệnh DMD là “X linked” vì gien nằm trên nhiễm thể tính dục (sex chromosome) X. (Nhắc lại phái nam có 2 nhiễm thể tính dục XY và phái nữ có XX (2 X). Do gien này liệt (recessive), con trai chỉ cần có gien trên nhiễm thể X (duy nhất) của mình là phát bệnh, trong lúc đó thì phái nữ cần phải có gien này trên cả 2 nhiễm thể X mới phát bệnh (2 alleles). Do đó đại đa số bệnh nhân là phái nam. Phái nữ rất hiếm khi bệnh) .Trên thế giới, chừng 4000 bé trai thì có một trường hợp DMD.

Bệnh dạng nhẹ hơn gọi là Becker muscular dystrophy, cơ năng của dystrophin chỉ mất một phần.

Triệu chứng:

Điển hình xuất hiện lúc 2-3 tuổi, tuy có thể sớm hơn. Các cơ gần thân mình (proximal muscles) như mông, xương chậu, đùi, cổ, vai. Trẻ đi tướng như ngỗng, uống éo (xương chậu nghiêng qua bên này,vai ẹo bên kia, bụng đưa ra trước [waddling gait], đi nhón trên dầu ngón chân (toe walking, vì các cơ phía trước ống chân teo và yếu, nên bàn chân thòng xuống, thêm nữa gân gót chân [ Achilles tendon] co rút lại), lưng cong, bụng đưa ra trước (lordosis). Bé hay té, gặp khó khăn lúc muốn chạy, nhảy, hoặc đứng lên. Từ thế nằm, chống tay lên sàn nhà, xong chống tay lên đầu gối, rồi gượng thân mình mới đứng lên được (Gowers sign).

Bé tiếp tục yếu dần, các tay chân dần dần co rút (contracture) và xương sống vẹo qua một bên (scoliosis). Một số cơ bắp bị “phì đại giả” (pseudohypertrophy) như bắp chuối phía sau cẳng chân to ra vì các mô mỡ và mô xơ gia tăng (fat and fibrous tissue). Đa số ngồi xe lăn lúc chừng 12 tuổi, và đến 20 tuổi mắc biến chứng hô hấp (thở không được, nhiễm trùng phổi) gây tử vong. Tuy nhiên một số bệnh nhân sống đến 30-40 tuổi nhờ các phương tiện máy móc phụ trợ.

Chẩn đoán:

- Lâm sàng
- Thử máu: chất men CPK (creatine phosphokinase) tăng rất cao
- Cơ điện đồ (EMG, electromyography) bất bình thường
- Sinh thiết (thử thịt, biopsy), các tế bào bị chết (hoại tử, necrosis), cở không đồng đều.
- Xác nhận bằng cách nhuộm các mô bằng miễn nhiễm học (immunostaining) để tìm dystrophin. Trong bệnh DMD không thấy dystrophin trong mô nhuộm.
- Phân tích DNA từ các bạch cầu máu (leukocytes), tìm các đột biến gien ((mutation analysis of DNA).

Hai phương pháp cuối cùng (immunostaining và DNA) có thể dùng định bệnh bệnh cho thai nhi, và phát hiện người mang gen DMD mà không có triệu chứng bệnh (carrier).

Trị liệu:

Hiện nay chưa có phương pháp trị lành bệnh di truyền này.

Các phương pháp hỗ trợ giúp bệnh nhân sống thoải mái hơn (bao gồm chuyên khoa di truyền, tim, phổi, xương, thần kinh, vật lý trị liệu, dinh dưỡng).

- Thường người ta khuyến khích vận động các cơ bắp, chủ động (active movements) hoặc thụ động lúc bệnh nhân không tự mình làm được (passive movements); tránh đừng để bệnh nhân quá mập (vì bệnh nhân ít nhúc nhích, lượng calories dùng giảm xuống thấp, nên dễ lên cân do mỡ tích tụ), khó săn sóc và di chuyển.
- Những nẹp (splints) giữ cho tay chân bớt co rút, nếu cần giải phẫu chỉnh hình.
- Tham vấn về di truyền có thể giúp cha mẹ quyết định về có sanh thêm con hay không, tuy nhiên phân tích về di truyền cũng khó khăn và phức tạp.

Các thuốc chính có thể giúp ít nhiều là

- Thuốc giảm viêm corticoid, có thể giúp giữ sức mạnh các cơ lâu hơn, nhưng không chặn được tiến trình bệnh cơ loạn dưỡng
- Thuốc tác dụng giống hormone nam giới, giúp tiến biến [anabolic steroid] thuốc làm giảm hiện tượng xơ hoá (thuốc chữa bệnh cao áp huyết máu ACE inhibitors),
- Thuốc albuterol (thường dùng chữa suyễn, làm nở cuống phổi).

Các thuốc này chưa có khảo cứu chứng minh dứt khoát là có lợi và các dùng chưa được định chuẩn.

Mới đây, hãng sản xuất thuốc Sarepta nộp đơn xin FDA chấp thuận thuốc tên eteplirsen dùng chữa một loại muscular dystrophy (13% các trường hợp DMD) cho thị trường Mỹ. Eteplirsen dùng "exon skipping technology", làm cho gien tuy bị hư, vẫn “lơ” (skip) đi khúc đoạn (exon 51) bị đột biến. Gien điều khiển sự sản xuất một dystrophin không bình thường, nhưng có thể giúp cho cơ của bệnh nhân làm việc tốt hơn là nếu không có dystrophin. Thuốc này đã được một khảo cứu giới hạn (trên 12 bé trai) cho thấy thuốc tăng lượng dystrophin trong các cơ và các bệnh nhân DMD dùng thuốc đi xa hơn khảng cách nhóm kiểm soát trong thời gian 6 phút (6 Minutes Walk Test/ 6MWT). Thuốc chích tỉnh mạch hàng tuần. Tháng 4 năm 2016, FDA từ chối và cho là các kết quả chưa đủ thuyết phục cũng như số bệnh nhân nghiên cứu quá ít ỏi để chấp thuận cho thuốc được tung ra thị trường. Giá cổ phiếu Sarepta mất giá trị gần một nửa, mất vài trăm triệu đô la, nội trong ngày 21 tháng 4, 2016. Tuy nhiên, các phụ huynh vẫn tin tưởng vào kết quả trên con của họ (có em còn sống và đi được sau nhiều năm dùng thuốc), chống lại quyết định này và áp lực mạnh mẽ. Thêm nữa đây là một bệnh hiếm khó tìm được những đầu tư. Do đó, FDA họp một advisory committee ngày thứ hai 25 tháng 4 để xét lại quyết định có nên chấp thuận tạm thời cho dùng thuốc hay không (temporary approval).(1)Tuy nhiên hội đồng cố vấn này vẫn giữ quyết định chống không chấp thuận thuốc này vì chưa đủ bằng chứng thuyết phục.(2) Trường hợp này là một ví dụ cho thấy các clinical trial không những chỉ quan trọng với các bệnh nhân mà còn có ảnh hưởng kinh tế rất lớn đối với nhiều người ở Mỹ.

Mới đây nhất, một nhóm khảo cứu ở Đại học UCLA dùng kỹ thuật "hiệu đính " gien dystrophin trên tế bào gốc (stem cell gene editing) và có kết quả thú vị trên chuột, và nên nói rõ trước, chắc cần cả chục năm mới áp dụng được trên người. Họ lấy tế bào da người bệnh DMD, di thể họ có mang gien dystrophin.Trên di thể (gene) bất thường này, có một vùng gọi là "điểm nóng" là nơi xảy ra 60% các đột biến khác nhau có thể gây bệnh DMD. Tế bào da được tái lập trình để thành những tế bào gốc "đa năng"có khả năng sinh sản thành bất cứ tế bào bộ phận nào trong cơ thể (iPS= induced pluripotent stem cells). Dùng phương pháp đặc biệt, họ cắt bỏ phẩn "hot spot" trên stem cells và sau đó kích thích để tế bào iPS phân hoá thành tế bào cơ tim và cơ bắp. Những tế bào này được cấy vào tim va cơ bắp các chuột bị bệnh DMD. Các tế bào được cấy này sản xuất thành công chất dystrophin người. Có nghĩa là dùng “gene editing” người ta sửa được 60% các đột biến của gien dystrophin trong phòng thí nghiệm.(3)

Ngoài ra các khảo cứu khác đang nghiên cứu gene therapy, đem gien tạo dystrophin vào các cơ. Vì gien này là loại gien to nhất trong các gien của chúng ta, trở ngại chính là làm sao chuyên chở được các gien này vào các tế bào trong các cơ bắp.

Về cách tham gia các chương trình thử lâm sàn (clinical trial), đây là một chuyện không đơn giản để phụ huynh tự mình làm được. Bác sĩ cần biết rõ bệnh loại gì, thời kỳ nào và thích hợp với trial nào. Cho nên tốt hơn hết nên đến trung tâm và chuyên viên đang điều trị chi bệnh nhân, và nhờ họ liên lạc với clinical trial thích hợp. Nếu đủ điều kiện để gia nhập, clinical trial là một cơ hội cho bệnh nhân tiếp cận những trị liệu mới nhất, không tốn tiền, và được những người chuyên môn trong lãnh vực bệnh lý eo hẹp săn sóc và theo dõi. Tuy nhiên, nên cẩn thận lúc quyết định gia nhập các clinical trial, phải hiểu rõ những lợi hại có thể xảy ra (“informed consent”), cơ quan làm trial có đáng tin cậy và được xét duyệt hay không, vì đây là một loại thí nghiệm (experiment) chứ không phải trị liệu thông thường. Có thể có một số quyền lợi về tiền bạc cho nhà sản xuất thuốc hay cho người đứng ra dùng thuốc trên bệnh nhân. Có thể tìm các clinical trial do Tổ Chức Y tế Quốc tế liệt kê ở ICTRP (International Clinical Trial Registry Platform) ở link sau đây:

Hy vọng, trong những năm tháng sắp tới sẽ có những tin mừng cụ thể hơn cho việc trị liệu bệnh DMD.

Chúc bệnh nhân và gia đình may mắn.

Bác sĩ Hồ văn Hiền