Thính giả đài VOA Nguyễn Khắc Chung, ở Phú Thọ, gửi câu hỏi thắc mắc về bệnh cơ loạn dưỡng Duchenne.

“Cháu tên là Nguyễn Khắc Chung, 27 tuổi, quê ở Phú Thọ.

Từ khi cháu dậy thì cháu bắt đầu để ý tới bản thân mình và thấy rằng bắp chân dưới của cháu to gần bằng đùi. Sau này đi khám, bác sĩ nói là giả phì đại. Mông và hông của cháu không phát triển lắm. Mà từ bé thì gia đình cháu có bảo cháu phát triển bình thường, mọi hoạt động của cháu như chạy, nhảy, chơi thể thao, mang vác... đều bình thường.

Nhưng tới cuối năm 2012 cháu thấy yếu dần và không thể ngồi xuống mà tự đứng lên được nữa. Thỉnh thoảng đi tự dưng bị ngã, leo cầu thang khó khăn, phải dùng tay để vịn. Đi mà không vịn thấy khó khăn.

Cháu đã đi khám các bác sĩ, tiến sĩ, phó giáo sư, giáo sư ở bệnh viện Bạch Mai và bệnh viện 103 -- thì bảo cháu bị loạn dưỡng cơ tiến triển (DMD-BMD). Bệnh này thường gặp ở trẻ em, mà cháu giờ bị là bị muộn. Cháu có làm một số xét nghiệm thấy CPK gần đây nhất tháng 10 năm 2014 là 2883.

Cả dòng họ và gia đình cháu không ai bị bệnh này cả. Cháu là con trai đầu trong gia đình. Còn 2 em gái đều không bị bệnh ạ.

Cháu nghe nói bên Mỹ có hiệp hội Progressive Muscular Dystrophy đã nghiên cứu thành công thuốc điều trị, tên thuốc là Ataluren. Cho cháu hỏi là bác ở bên đó thì đã có thông tin nào mới nhất về thuốc điều trị bệnh này chưa ạ? Thuốc điều trị đã được thông qua và sắp đưa vào sử dụng chưa ạ? Nếu cháu muốn hỏi cháu muốn xin được thử nghiệm thuốc thì bằng cách nào cháu có thể xin được thử nghiệm lâm sàng này ạ?

Kính mong Bác sĩ giải đáp giúp cháu, cháu xin chân thành cảm ơn ạ!”

Bác sĩ Hồ Văn Hiền trả lời:

Bệnh cơ loạn dưỡng Duchenne.
Tải để nghe hỏi đáp Y học: Bệnh cơ loạn dưỡng Duchenne
http://av.voanews.com/cl...2db42425af0_original.mp3


Từ “cơ loạn dưỡng Duchenne” dịch từ từ khoa học quốc tế: tiếng Anh là Duchenne Muscular Dystrophy (DMD). Duchenne là tên của một bác sĩ chuyên khoa thần kinh tiên phong thế kỷ thứ 18 công bố về bệnh này (sau vài người khác) và bác sĩ đầu tiên làm sinh thiết các cơ bắp trong những đứa trẻ bị liệt trong bệnh này. Muscular có nghĩa là bắp thịt, cơ; dystrophy gồm căn Hy lạp dys=xấu, rối loạn và trophy= nuôi dưỡng. Trước đây người ta nghĩ rằng các cơ trong bệnh này phát triển trong lúc thiếu một số chất dinh dưỡng cần thiết, nên mới gây ra bệnh. Bệnh này còn gọi là bệnh teo cơ phì đại giả, do dịch từ pseudo-hypertrophy: pseudo= giả, hyper = nhiều hơn, trên, trophy = nuôi dưỡng. Cơ bắp chuối (calf muscle, gastrocnemius; cẳng tay [forearm]) bệnh nhân to ra, nhưng không phải do tế bào cơ to ra, mà do các mô phụ (supportive tissue) tăng nhiều lên trên mức bình thường.

Bệnh dạng nhẹ hơn gọi là Becker muscular dystrophy, cơ năng của dystrophin chỉ mất một phần.

Hiện nay, chúng ta biết đây là một bệnh do nguyên nhân di truyền. Do một gen liệt (recessive gene) trong di thể X được khám phá năm 1986, phụ trách việc sản xuất ra một protein tên dystrophin (khám phá năm 1987). Lúc các sợi cơ co rút, phát ra năng lượng, cần có dystrophin để che chở tế bào cơ không bị hư hại do tác dụng của năng lượng này. Gen này là một rong những gen lớn nhất của con người, nên các đột biến hoặc những 'lỗi' bất thường dễ xảy ra; ngoài ra dùng gen trị liệu cũng khó khăn hơn là đối với các gen nhỏ hơn. Nếu gen bất bình thường, không sản xuất được protein dystrophin, do đó các tế bào tạo nên cơ bắp bị hư hại, không làm việc bình thường và teo lại. Người ta gọi bệnh DMD là “X linked” vì gen nằm trên nhiễm thể tính dục (sex chromosome) X. Nhắc lại phái nam có 2 nhiễm thể tính dục XY và phái nữ có XX (2 X). Do gen này liệt (recessive), con trai chỉ cần có gen trên nhiễm thể X (duy nhất) của mình là phát bệnh, trong lúc đó thì phái nữ cần phải có gen này trên cả 2 nhiễm thể X mới phát bệnh (2 alleles). Do đó đại đa số bệnh nhân là phái nam. Phái nữ rất hiếm khi bệnh.Trên thế giới, chừng 4.000 bé trai thì có một trường hợp DMD.

Triệu chứng:

Điển hình xuất hiện lúc 2-3 tuổi, tuy có thể sớm hơn. Các cơ gần thân mình (proximal muscles) như mông, xương chậu, đùi, cổ, vai. Trẻ đi tướng như ngỗng, uốn éo (xương chậu nghiêng qua bên này,vai ẹo bên kia, bụng đưa ra trước [waddling gait], đi nhón trên đầu ngón chân (toe walking, vì các cơ phía trước ống chân teo và yếu, nên bàn chân thòng xuống, thêm nữa gân gót chân [Achilles tendon] co rút lại), lưng cong, bụng đưa ra trước (lordosis). Bé hay té, gặp khó khăn lúc muốn chạy, nhảy, hoặc đứng lên. Từ thế nằm, chống tay lên sàn nhà, xong chống tay lên đầu gối, rồi gượng thân mình mới đứng lên được (Gowers sign).

Bé tiếp tục yếu dần, các tay chân dần dần co rút (contracture) và xương sống vẹo qua một bên (scoliosis). Một số cơ bắp bị “phì đại giả” (pseudohypertrophy) như bắp chuối phía sau cẳng chân to ra vì các mô mỡ và mô xơ gia tăng (fat and fibrous tissue). Đa số ngôi xe lăn lúc chừng 12 tuổi, và đến 20 tuổi mắc biến chứng hô hấp (thở không được, nhiễm trùng phổi) gây tử vong. Tuy nhiên một số bệnh nhân sống đến 30-40 tuổi nhờ các phương tiện máy móc phụ trợ.

Chẩn đoán:
1. Lâm sàng
2. Thử máu: chất men CPK (creatine phosphokinase) tăng rất cao
3. Cơ điện đồ (EMG, electromyography) bất bình thường
4. Sinh thiết (thử thịt, biopsy), các tế bào bị chết (hoại tử, necrosis), cỡ không đồng đều.
5. Xác nhận bằng cách nhuộm các mô bằng miễn nhiễm học (immunostaining) để tìm dystrophin. Trong bệnh DMD không thấy dystrophin trong mô nhuộm.
6. Phân tích DNA từ các bạch cầu máu (leukocytes), tìm các đột biến gen (mutation analysis of DNA).
7. Hai phương pháp cuối cùng (immunostaining và DNA) có thể dùng định bệnh cho thai nhi, và phát hiện người mang gen DMD mà không có triệu chứng bệnh (carrier).

Trị liệu:

Hiện nay chưa có phương pháp trị lành bệnh di truyền này.

Các phương pháp hỗ trợ giúp bệnh nhân sống thoải mái hơn (bao gồm chuyên khoa di truyền, tim, phổi, xương, thần kinh, vật lý trị liệu, dinh dưỡng).
• Thường người ta khuyến khích vận động các cơ bắp, chủ động (active movements) hoặc thụ động lúc bệnh nhân không tự mình làm được (passive movements); tránh đừng để bệnh nhân quá mập (vì bệnh nhân ít nhúc nhích, lượng calories dùng giảm xuống thấp, nên dễ lên cân do mỡ tích tụ), khó săn sóc và di chuyển.
• Những nẹp (splints) giữ cho tay chân bớt co rút, nếu cần giải phẫu chỉnh hình.
• Tham vấn về di truyền có thể giúp cha mẹ quyết định về có sinh thêm con hay không, tuy nhiên phân tích về di truyền cũng khó khăn và phức tạp.

Các thuốc chính có thể giúp ít nhiều là:

• Thuốc giảm viêm corticoid, có thể giúp giữ sức mạnh các cơ lâu hơn, nhưng không chặn được tiến trình bệnh cơ loạn dưỡng
• Thuốc tác dụng giống hormone nam giới, giúp tiến biến [anabolic steroid] thuốc làm giảm hiện tượng xơ hoá (thuốc chữa bệnh cao áp huyết máu ACE inhibitors),
• Thuốc albuterol (thường dùng chữa suyễn, làm nở cuống phổi).

Các thuốc này chưa có khảo cứu chứng minh dứt khoát là có lợi và cách dùng chưa được định chuẩn.

Các thuốc tác dụng trên gen:

1) Ataluren là một thuốc được bào chế do hãng PTC Therapeutics, với sự yểm trợ của MDA (Hội Loạn Dưỡng Cơ). Hiện nay, đang ở giai đoạn 3 của các nghiên cứu lâm sàng (phase 3 of clinical studies ở Mỹ và 10 nước khác), kết quả hy vọng sẽ ra mắt năm 2015. Hiện nay thuốc mang tên chính thức là TRANSLARNA, và tháng 8 năm 2014, thuốc được Vùng Kinh Tế Âu Châu cấp phép cho ra thị trường với điều kiện (conditional marketing authorization in the European Economic Area), cho một loại DMD đặc biệt gọi là nmDMD, bệnh nhân nam, còn đi được, và 5 tuổi hay trên 5 tuổi. Sự chấp thuận tạm thời này căn cứ trên khảo cứu gồm 174 bệnh nhân mắc chứng nmDMD (nonsense mutation Duchenne Muscular dystrophy, chừng 13% các lọai DMD).

Gen (DNA) điều khiển tổng hợp của các protein. DNA được sao chép thành messenger RNA (mRNA), gởi đến ribosome, ribosome đọc mRNA và căn cứ vào thông tin trên đó, sản xuất dystrophin. Trong bệnh nmDMD, “nonsense mutation” = "đột biến phi lý," gen điều khiển tổng hợp dystrophin chỉ bị thay đổi một "chữ" (letter) mà thôi, và tác dụng như một bảng "stop" nằm giữa mRNA, ribosome không đọc được nữa.Thuốc translarna “khuyến khích” ribosome tế bào đọc tiếp các tin tức cần thiết để tổng hợp phân tử protein dystrophin trong các tế bào cơ (bắp thịt).

Sau 48 tuần, ở nhóm nhận thuốc Translarna 3 lần/ ngày, khả năng đi bộ trong 6 phút (6MWD) của họ dài hơn 31.3 mét so với những người bệnh tương tự mà xài thuốc giả placebo. Việc này có nghĩa là sau 48 tuần, khả năng đi bộ của họ cũng giảm đi, nhưng giảm ít hơn so với nhóm thuốc giả placebo. Nghĩa là bệnh vẫn tiến triển, nặng hơn, nhưng sự tiến triển này chậm hơn là nếu không dùng thuốc. Hãng PTC bắt buộc phải hoàn thành các khảo cứu giai đoạn 3 nói trên để bổ túc vào hồ sơ về hiệu nghiệm và an toàn của thuốc, trước khi được chấp thuận dứt khoát (hy vọng năm 2016). Tháng 11-2014, Hệ thống Y tế Quốc gia Ý chấp nhận trả tiền cho bệnh nhân dùng thuốc này. Tuy nhiên hiện nay, thuốc chưa có mặt trên thị trường châu Âu.(1, 2)

Hiện nay, FDA Mỹ chưa có quyết định gì mới cho Translarna.

2) Mới đây (2013), hãng sản xuất thuốc Sarepta nộp đơn xin FDA chấp thuận thuốc tên Eteplirsen dùng chữa một loại muscular dystrophy (13% các trường hợp DMD) cho thị trường Mỹ. Eteplirsen dùng "exon skipping technology", làm cho gen tuy bị hư, vẫn “lơ” (skip) đi khúc đoạn (exon) bị đột biến. Gen điều khiển sự sản xuất một dystrophin không bình thường, nhưng có thể giúp cho cơ của bệnh nhân làm việc tốt hơn là nếu không có dystrophin. Thuốc này đã được một khảo cứu giới hạn (trên 12 bé trai) cho thấy thuốc tăng lượng dystrophin trong các cơ và các bệnh nhân DMD dùng thuốc đi xa hơn khoảng cách nhóm kiểm soát trong thời gian 6 phút (6 Minutes Walk Test/ 6MWT). Thuốc chích tĩnh mạch hàng tuần.

Tháng 10, 2014 Sarepta cho biết FDA đã yêu cầu hãng thuốc cung cấp thêm những dữ kiện, trong đó có những dữ kiện về an toàn cho người bệnh. Do đó, trễ hơn dự tính trước đây, đến giữa năm 2015, Sarepta mới có thể nộp đơn lại để xin phép xét đến thuốc mới này (new drug application).

Ngoài ra các khảo cứu khác đang nghiên cứu trị liệu gen (gene therapy), đem gen tạo dystrophin vào các cơ. Vì gen này là loại gen to nhất trong các gen của chúng ta, trở ngại chính là làm sao chuyên chở được các gen này vào các tế bào trong các cơ bắp. Hy vọng, trong nhũng năm tháng sắp tới sẽ có những tin mừng cụ thể hơn cho việc trị liệu bệnh DMD.

Chúc bệnh nhân và gia đình may mắn.
Bác sĩ Hồ Văn Hiền
_____________
References:
1) http://www.marketwatch.c...natm-ataluren-2014-11-03
2) http://www.ptcbio.com/ataluren. Đây là website của PTC Therapeutics, sau đây là link và số điện thoại liên lạc: “For additional information, please visit the Contact Us page of our website. Patients, families and advocacy groups may also contact our Patient and Professional Advocacy department at 866-282-5873, 908-912-9256 or patientinfo@ptcbio.com.”
3) http://www.nature.com/mt.../n3/full/mtna20146a.html