Thính giả Nguyễn Ngọc Thạch, ở Orlando, Florida, hỏi về đau nhức tay chân trong bệnh tiểu đường.

Bác sĩ Hồ Văn Hiền trả lời:

Tải để nghe hỏi đáp Y học: Biến chứng viêm dây thần kinh ngoại biên
http://av.voanews.com/cl...dfa19b17a5e_original.mp3



Biến chứng viêm dây thần kinh ngoại biên (peripheral neuropathy) là biến chứng thường gặp nhất của bệnh tiểu đường (diabetes); chừng 50% bệnh nhân lớn tuổi mắc chứng này.

Về bệnh học, căn bản là các sợi thần kinh (nerve fibers), lúc đầu là những sợi nhỏ (ngoài da), sau đó đến những sợi lớn hơn, bị huỷ hoại (progressive nerve fiber loss); cùng lúc các mạch máu li ti nuôi dưỡng các dây thần kinh cũng bị hư hại (endoneurial microangiopathy). Những dây thần kinh dài nhất bị hư hại sớm nhất, và vùng xa trung tâm (xa thần kinh trung ương ) chừng nào càng bị sớm ảnh hưởng, và hai bàn chân là nơi bị triệu chứng đầu tiên. Bệnh nhân dần dần mất cảm giác (ví dụ cảm giác rung, đau và nóng -vibration, pain, heat), có thể bị đau vì dây thần kinh cảm giác phụ trách vùng đó bị tổn thương, và những dây thần kinh vận động bị hư hại làm các cơ bắp mà chúng phụ trách điều khiển bị teo lại (muscular atrophy). Những hiện tượng này xảy ra trước hết ở hai bàn chân: làm loét da (neuropathic ulcers), hư hại và méo mó các khớp, méo mó bàn chân và dễ bị nhiễm trùng.

Săn sóc bàn chân (foot care) ở người bệnh tiểu đường: mỗi ngày bệnh nhân phải quan sát xem bàn chân có dấu hiệu nức nẻ, mụt chai (callus), nhiễm trùng giữa các ngón chân, chung quanh các móng chân hay không. Ngoài ra cần được bác sĩ khám chân theo định kỳ để, nếu cần, chữa những lở loét, nhiễm trùng. Người mắc bệnh dây thần kinh ngoại biên lại cần săn sóc kỹ hơn nữa để tránh lở loét, nhiễm trùng và tránh phải cắt bỏ một phần hoặc toàn phần chân (amputation).

Bệnh nhân bị bệnh đau dây thần kinh do tiểu đường (painful diabetic neuropathy) rất nhạy cảm, họ thấy đau lúc chỉ bị sờ nhẹ vào da. Họ có thể cảm thấy đau, rát, bị phỏng, nhất là về đêm tác dụng trên sức khoẻ vật thể cũng như tâm lý.

Chữa trị:
1) Thuốc chống trầm cảm 3 vòng (tricyclic antidepressant; ức chế kênh sodium), như amitriptyline [Elavil] uống trước khi đi ngủ buổi tối. Thuốc có thể hiệu nghiệm sau 48-72 giờ, mặc dù tác dụng chống trầm cảm (antidepressant effect) cần đến 3-4 tuần uống thuốc mới bắt đầu có kết quả. Bệnh nhân thường nghĩ là nhờ họ ngủ yên được về đêm. Nếu sáng dậy cảm thấy còn ngật ngầy, buồn ngủ quá, có thể thử uống thuốc vài giờ trước giờ đi nằm. Ngoài ra qua thời gian, buồn ngủ buổi sáng sẽ giảm đi. Nếu vẫn trở ngại, bác sĩ có thể đổi qua thuốc tuơng tự, ví dụ nortriptyline [Pamelor]. Phản ứng phụ khác của loại chống trầm cảm 3 vòng: áp huyết tuột lúc đứng dậy, tim đập loạn nhịp, mờ mắt, khó tiểu, bón.

Một khảo cứu cho thấy thuốc loại này có thể kết hợp với fluphenazine (là một thuốc loại phenothiazine dùng để chữa bệnh tâm thần phân liệt - schizophrenia), nhưng hiệu nghiệm chống đau thần kinh do ngả cơ chế khác.

2) Thuốc chống co giật (anticonvulsivant) được dùng để giảm đau: gabapentin (Neurontin), pregabalin (Lyrica). Có thể làm buồn ngủ, chóng mặt, gây ra những cử động bất bình thường, có cơ nguy gây té ở người già. Tuy nhiên, ở người già thuốc này có thể an toàn hơn là thuốc chống trầm cảm 3 vòng.

3) Duloxetine ("Cymbalta")(thuốc chống trầm cảm do ức chế tái thu hồi các chất dẫn truyền thần kinh serotonin và norepinephrine/ serotonin and norepinephrine reuptake inhibitor antidepressant) cũng được chứng minh làm giảm chỉ số nhạy đau (pain sensitivity score) đến 40-50%. Biến chứng: buồn nôn, buồn ngủ, ói. Thuốc đắt hơn amitriptyline.

4) Thuốc capsaicin trích từ ớt. Người dị ứng với chất này không được dùng. Chỉ giúp ích trong một số trường hợp, những thuốc chứa capsaicin ở nồng độ cao hiệu nghiệm hơn. Tuy nhiên, chừng một phần ba bệnh nhân bỏ cuộc vì không chịu được rát da. Thuốc capsaicin làm giảm đau bằng cách ức chế tác dụng của substance P là những neuropeptide phụ trách chuyển (neurotransmitters) những cảm giác về đau và ngứa từ ngoại biên vào thần kinh trung ương. Capsaicin lúc đầu tạo nên một cảm giác nóng bỏng, tương tự như cảm giác cay trong miệng lúc ăn ớt, sau đó mới làm giảm đau. Thuốc có trên thị trường mua tự do ở Mỹ, tuy nhiên thuốc mua cần toa là Qutenza patch, 8%, hiệu nghiệm hơn. Trong một khảo cứu đăng trên báo Lancet, 402 bệnh nhân đau hậu zona được dùng để so sánh hiệu quả của capsaicin nồng độ cao (8%) và capsaicin liều thấp (0.04%) 60 phút/ ngày. Sau 2-12 tuần, nhóm liều cao có mức đau giảm đáng kể so với nhóm liều thấp (-29.9% vs -20.4%). Nên để ý là kết quả cũng giới hạn thôi, không phải ai cũng đau hẳn.

Ở dạng kem (Zostrix 0,025%, Zostrix HP 0,075%), thuốc cần thoa 3-4 lần/ ngày, cần mang găng tay để thoa thuốc; nếu thoa nhầm vào mắt hay bộ phận sinh dục có thể rất khó chịu.

5) TENS: (transcutaneous electric nerve stimulation) : Một dòng điện phát ra từ một máy nhỏ chạy bằng pin kích thích vùng da đau theo tần số và cường độ điều chỉnh được, có lẽ vì những xung động (impulses) làm át đi các tín hiệu về đau được gởi về bộ óc. Đồng thời người ta cũng giả thuyết là TENS làm bộ óc sản xuất thêm chất endorphin làm giảm đau.

6) Thuốc dán (patch) chứa thuốc tê (lidocaine [Lidoderm] hay lidocaine + prilocaine [Emla])

7) Thuốc giảm đau loại opioid: vd dextromethorphan (DM), morphine, methadone, oxycodone, có thể gây nghiện thuốc. Tramadol không phải là ma tuý, rất có ích cho PHN, nhưng vẫn có khả năng gây hiện tượng tuỳ thuộc vào thuốc và lạm dụng thuốc.

8) Nerve block (block truyền dẫn dây thần kinh)

9) Bệnh nhân bị chứng viêm dây thần kinh do tiểu đường có thể đau đớn do những bắp cơ, xương và khớp xương (musculoskeletal and joint pain). Loại đau này có thể giảm bằng cách dùng các thuốc giảm viêm không phải corticoid (NSAIDS), như ibuprofen (Motrin, Advil, bán không cần toa), sulindac. Nên nhớ NSAIDS có thể tác dụng trên dây thần kinh (ức chế tổng hợp prostacyclin), ngoài ra gây khó chịu bao tử, chảy máu tiêu hoá, và phản ứng phụ trên hệ tim mạch, nhất là nếu dùng lâu dài, ví dụ gây cơn đau tim, đột quỵ.
Bác sĩ Hồ Văn Hiền
_________________
Reference:
1) Masharani U. Diabetes Mellitus & Hypoglycemia
Current Medical Diagnosis and Treatment. 2011; Chapter 27.
2) Feldman E. L.and McCulloch D.K.
Treatment of diabetic neuropathy
(UpToDate) Accessed 1-16-2015