NHỮNG NGUYÊN TẮC CỦA CHẤN THƯƠNG BỤNG (PRINCIPLES OF ABDOMINAL TRAUMA)


1/ BA VÙNG CỦA BỤNG LÀ GÌ ?
- Ba vùng phân biệt của bụng là xoang phúc mạc (peritoneal cavity), khoang sau phúc mạc (retroperitoneal space) và hố chậu (pelvis).
- Bình thường không có sự thông thương giữa khoang sau phúc mạc (rétropéritoine) và xoang phúc mạc (cavité péritonéale), điều này giải thích tại sao bình thường không có dấu hiệu kích thích phúc mạc (signe d’irritation péritonéale) khi xảy ra bệnh lý hậu phúc mạc.

2/ BỤNG TRÊN (UPPER ABDOMEN) LÀ GÌ ?
Bụng trên (upper abdomen) là phần khoang phúc mạc được che phủ bởi phần xương của ngực (bony thorax). Bụng trên gồm có cơ hoành, gan, lách, dạ dày và đại tràng ngang.

3/ BỤNG DƯỚI CHỨA NHỮNG CƠ QUAN GÌ ?
Bụng dưới chứa ruột non và phần còn lại của đại tràng trong bụng.

4/ NHỮNG GÌ ĐƯỢC CHỨA TRONG HẬU PHÚC MẠC ?
- Hậu phúc mạc chứa động mạch chủ, tĩnh mạch chủ, tụy tạng, thận, các tuyến thương thận, các niệu quản, và một phần của tá tràng và đại tràng.
- Hậu phúc mạc (rétropéritoine) được chia thành nhiều vùng khác nhau, điều này có một lợi ích chính xác khi can thiệp, lúc cơ chế thương tổn và nơi thương tổn sẽ khiến phải quyết định thăm dò ngoại khoa hay một điều trị bảo tồn.
- Vùng trung tâm (zone centrale) (vùng I) chứa những huyết quản lớn và sự hiện diện của một khối máu tụ (hématome) đòi hỏi phải thăm dò ngoại khoa, đối với một chấn thương kín cũng như một chấn thương xuyên thấu.
- Những vùng bên (zones latérales) (vùng II) chứa các quả thận, các niệu quản và đại tràng và được thăm dò ngoại khoa đối với một chấn thương kín chỉ khi có một khối máu tụ lớn dần
- Vùng III (zone III) là tiểu khung (petit bassin) : trong khi một chấn thương xuyên thấu phải được thăm dò, thì một khối máu tụ trong vùng này gây nên bởi một chấn thương kín không được thăm dò và những kỹ thuật quang tuyến can thiệp (radiographie interventionnelle) thích hợp hơn.

5/ NHỮNG GÌ ĐƯỢC CHỨA TRONG TIỂU KHUNG ?
Tiểu khung chứa trực tràng, bàng quang, các huyết quản chậu (iliac vessels), và nơi phụ nữ, các cơ quan sinh dục.

6/ CƠ QUAN RẮN TRONG BỤNG NÀO THƯỜNG BỊ THƯƠNG TỔN NHẤT ?
- Lá lách trong chấn thương đụng dập (blunt trauma). Gan thường bị thương tổn trong chấn thương xuyên (penetrating trauma).
- Khi những bệnh nhân bị thương tổn bụng do một chấn thương kín và phải chịu mở bụng, các cơ quan thường bị thương tổn nhất là lá lách (40 đến 55%), gan (35 đến 45%) và một máu tụ hậu phúc mạc (15%).

7/ CƠ QUAN RỖNG TRONG BỤNG NÀO THƯỜNG BỊ THƯƠNG TỔN NHẤT ?
Ruột non

8/ TRÀN MÁU MÀNG BỤNG GÂY NÊN NHỮNG DẤU HIỆU “ PHÚC MẠC ” VỚI TỶ LỆ NÀO ?
Khoảng 80% các bệnh nhân với tràn máu màng bụng cấp tính có những dấu hiệu cấp tính ở bụng lúc thăm khám. Khoảng 20 những bệnh nhân với tràn máu màng bụng cấp tính có một thăm khám vật lý hiền tính vào lúc khám ban đầu.

9/ LÚC THỞ VÀO, CƠ HOÀNH XUỐNG KHOANG LIÊN SƯỜN NÀO ?
Lúc thở vào sâu, cơ hoành có thể lên cao đến khoang liên suon thứ tư. Điều này đặc biệt đáng quan tâm bởi vì những bệnh nhân với vết thương xuyên dưới mức núm vú có thể tàng chứa những thương tổn trong bụng.

10/ NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA CHƯỚNG BỤNG SAU MỔ ?
Aerophagia và thổi vào dạ dày không cố ý với bag mask breathing devive là nguyên nhân thông thường nhất của abdominal distention sau chấn thương.

11/KHI NÀO NÊN ĐẶT ỐNG THÔNG MŨI-DẠ DÀY ?
- Một ống thông mũi-dạ dày là hữu ích cho cả chẩn đoán lẩn điều trị và nên đặt nhanh chừng nào có thể được sau khi đã đảm bảo a toàn cổ và đường khí của bệnh nhân và đặt được đường tĩnh mạch. Giảm đè ép dạ dày khỏi khí được nuốt vào sẽ khiến cho bệnh nhận được thoải mái hơn. Máu nhận được qua ống thông phải báo động nhà lâm sàng về khả năng thương tổn dạ dày-ruột. Khi bị chấn thương mặt, máu từ ống thông mũi-dạ dày có thể đã được nuốt vào. Nếu có gãy xương mặt trầm trọng, ống thông mũi-dạ dày nên được đặt qua miệng (miệng-dạ dày) để phòng ngừa khả năng đặt ống vào trong não xuyên qua chỗ gãy của cribriform plate (lame criblée).
- Trong khi xử trí ban đầu, lúc đặt sớm một ống thông dạ dày (sonde gastrique), ta nhằm hủy bỏ một sự giãn dạ dày có thể xảy ra, làm giảm đè ép dạ dày trước khi thực hiện siêu âm nếu cần và tống xuất chất chứa trong dạ dày và như thế làm giảm nguy cơ hít dịch. Sự hiện diện của máu trong dịch hút gợi ý một thương tổn của thực quản và của phần trên ống tiêu hóa, miễn là một nguồn gốc ty-hầu hay khẩu-hầu được loại bỏ.

12/ NHỮNG GÃY XƯƠNG SƯỜN DUỚI ĐƯỢC LIÊN KẾT VỚI NHỮNG THƯƠNG TỔN NÀO TRONG BỤNG ?
Gan và lá lách

13/ NHỮNG THƯƠNG TỔN CỘT SỐNG NGỰC DƯỚI ĐƯỢC LIÊN KẾT VỚI NHỮNG THƯƠNG TỔN NÀO CỦA BỤNG
Tụy tạng và ruột non.

14/ GÃY MÕM NGANG ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG ĐƯỢC LIÊN VỚI NHỮNG THƯƠNG TỔN NÀO CỦA BỤNG ?
Các tạng trong bụng và thận.

15/ GÃY XƯƠNG CHẬU LIÊN KẾT VỚI NHỮNG THƯƠNG TỔN NÀO ?
- Cơ quan hay huyết quản trong tiểu khung và các cấu trúc sau màng bụng, đặc biệt là niệu-sinh dục.
- Cơ là thương tổn phần mềm thường gặp nhất và có thể gây nên các máu tụ, đau đớn, và mất khả năng đi lại.
- Niệu đạo (urethra) và bàng quang có thể bị vỡ, đặc biệt với vỡ di lệch xương mu.
- Các thương tổn sinh dục nam và nữ đôi khi xảy ra với vỡ xương chậu.
- Các thương tốn trực tràng, cũng như thủng đại và tiểu tràng có thể xảy ra.

16/ NHỮNG CƠ QUAN NÀO TRONG BỤNG VÀ TIỂU KHUNG THƯỜNG BỊ THƯƠNG TỔN NHẤT SAU CHẤN THƯƠNG ĐỤNG DẬP ?
Gan, lá lách và thận là bị chấn thương thường nhất sau chấn thương đụng dập bụng. Tuy nhiên, tỷ lệ bị thương tổn ruột và gãy đốt sống thắt lưng gia tăng với việc sử dụng dây an toàn không đúng.

17/ SAU CHẤN THƯƠNG ĐỤNG DẬP, PHẦN NÀO CỦA CƠ HOÀNH THƯỜNG BỊ THƯƠNG TỔN NHẤT ?
- Mặc dầu những thương tổn cơ hoành có thể xảy ra bất cứ ở đâu (và có thể liên kết với chấn thương tim hay màng ngoài tim), nhưng vị trí thông thường nhất là phần sau-ngoài trái (left postero-lateral portion).
- Một thương tổn cơ hoành chỉ xảy ra trong 3% của toàn bộ những chấn thương bụng, nhiều hơn khi bị chấn thương chọc thủng (trauma pénétrant). Những vết rách do chấn thương của cơ hoành có thể xảy ra ở bất cứ nơi nào. Tuy nhiên nửa cơ hoành bên trái (hémidiaphragme gauche) thường bị thương tổn hơn.Thương tổn thuờng gặp nhất là 5 đến 10 cm và ở phần sau bên của nửa cơ hoành trái.

18/ NHỮNG THƯƠNG TỔN ĐẶC TRƯNG CỦA VỠ CƠ HOÀNH TRÊN PHIM NGỰC ?
- Sự nâng cao nửa cơ hoành trái và sự hiện diệt của một bọt khí trong ngực trái là những dấu hiệu thông thường. Một tràn máu màng phổi hay sự lấp đầy (blunting) góc sườn hoành trái (costophrenic angle) cũng có thể hiện diện. Sự thiết đặt của một ống mũi-dạ dày có thể hữu ích bởi vì phim ngực có thể cho thấy ống “ cuộn lại ” (curled) trong nửa ngực trái.
- Những bất thường của phim ngực cho thấy một sự nâng cao hay xóa mất của cơ hoành, một tràn máu màng phổi (hémothorax), sự hiện diện bất thường của khí, làm che mờ nửa vòm hoành hay vị trí trong ngực của ống thông dạ dày.

19/ MỘT NỒNG ĐỘ AMYLASE BÌNH THƯỜNG CÓ THỂ LOẠI BỎ THƯƠNG TỔN TỤY TẠNG KHÔNG ?
- Những nồng độ của amylase có thể bình thường đứng trước thương tổn tụy tạng và không nhất thiết loại bỏ thương tổn tụy tạng.
- Một nồng độ amylase bình thường trong huyết thanh không cho phép loại bỏ một chấn thương ngay cả quan trọng của tụy tạng ; ngược lại, nồng độ amyla se có thể tăng cao mà không có chần thương tụy tạng.

20/ MỘT SỰ GIA TĂNG CỦA NỒNG ĐỘ AMYLASE TRONG HUYẾT THANH CÓ THỂ LÀ CHỈ DẤU CỦA THƯƠNG TỔN TỤY TẠNG SAU CHẤN THƯƠNG KHÔNG ?
- Không. Không phải là không thông thường khi những nạn nhân bị đụng dập bụng bị chấn thương nhiều cơ quan, bao gồm những thương tổn đầu và cổ, thường có thể gây nên một sự tăng cao amylase huyết thanh từ nguồn nước bọt.
- Đến 40% những bệnh nhân bị thương tổn tụy tạng đáng kể không cho thấy nồng độ amylase huyết thanh ban đầu tăng cao. Nếu nồng độ amylase tăng cao hơn 3 giờ sau khi bệnh nhân bị chấn thương, thì điều này có vẻ có một giá trị tiên đoán dương hơi cao hơn, mặc dầu amylase tăng cao thường gặp với chấn thương không phải của tụy tạng. Đến 40% những bệnh nhân bị chấn thương đầu riêng rẻ có thể có tăng amylase huyết thanh nhưng không liên hệ với chấn thương tụy tạng.

21/ SAU MỘT TAI NẠN XE HƠI, MỘT BỆNH NHÂN CÓ MỘT ĐƯỜNG BẦM TÍM XUYÊN QUA THÀNH BỤNG. NGUYÊN NHÂN KHẢ DĨ NHẤT LÀ GÌ ?
- Các dây an toàn (seat belts) đuợc mang không đúng quy cách, nằm cao xuyên qua bụng thường gây nên dấu hiệu này. Đáng quan tâm là tiềm năng bị những thương tổn cơ quan rỗng trong bụng bên dưới.
- Việc mang dây an toàn đã làm thu giảm mức độ nghiêm trọng của vài thương tổn và đã tránh cho những người ngồi trong xe khoi bi bắn hắt ra. Hiệu quả của nó đặc biệt được liên kết với một cấu tạo 3 điểm (une architecture à 3 points) cũng như với việc sử dụng tốt của các đai (sangle) ; nếu những đai này không được đặt đúng vị trí, có thể gây nên những thưởng tổn đặc hiệu.
Một dây nịt bụng (ceinture ventrale), được căng kém hay được đặt trên các gai chậu trước-trên (épines iliaques antéro-supérieures) có thể gây nên những thương tổn do sự ép nén của các cơ quan bụng nằm giữa dây nịt và thành sau ; những thương tổn tạng có thể xảy ra cũng như các thoát vị hoành (hernie diaphragmatique) do tăng áp lực.
Người ta khuyến nghị xem xét mặt trước của ngực và của bụng để tìm kiếm các khối máu tụ hay những đốm xuất huyết trên đường đi của dây nịt, thậm chí vị trí của boucle de fermeture.

22/ GÃY XƯƠNG CHANCE (CHANCE FRACTURE) LÀ GÌ ?
- Một gãy xương Chance là gãy ngang của thân đốt sống ngực dưới hay thắt lưng, thường gây nên bởi cơ chế gấp-duỗi. Gãy Chance thường thấy với sử dụng dây an toàn và rất có khả năng được liên kết với thương tổn ruột. Vài tác giả ngay cả phát biểu rằng trừ phi một bệnh nhân tỉnh táo có một thăm khám vật lý hoàn toàn lành tính, sự hiện diện của một gãy Chance đòi hỏi thăm dò bụng hay rửa phúc mạc chẩn đoán.
- Những thương tổn do chấn thương của ruột non thường nhất là do một sự giảm tốc đột ngột với sự xuất hiện một vết rách gần với điểm gắn (point de fiaxation) ruột, chủ yếu nếu đai nịch an toàn được buộc một cách không đúng đắn. Sự hiện diện của những vết bầm tím (ecchymose) nằm ngang, theo đường thẳng ở thành bụng (seat belt sign) hay sự hiện diện của fracture lombaire de distraction (fracture de Chance) lúc chụp X quang phải báo động nhà lâm sàng về khả năng một thương tổn ruột non.

23/ NHỮNG CƠ QUAN NÀO TRONG BỤNG THƯỜNG BỊ THƯƠNG TỔN NHẤT BỞI VẾT THƯƠNG BỤNG ?
- Gan, ruột non, ruột già, và dạ dày là những tạng trong bụng thường bị thương tổn nhất bởi chấn thương xuyên.
- Các vết thương do bạch khí (dao) và do đạn tốc độ thấp gây các tổn hại mô do làm rách (lacération) hay do xé (déchirure). Các vết thương do projectile tốc độ cao truyền nhiều năng lượng động hơn vào các tạng trong bụng. Các projectile này có thêm một tác dụng tạo xoang tạm thời (cavitation temporaire) và có thể vỡ thành từng mảnh, gây nên những thiệt hại bổ sung.
- Các vết thương do dao đi xuyên qua các cơ quan lân cận trong bụng và thường nhất gây thương tổn gan (40%), ruột non (30%), cơ hoành (20%) và ruột già (15%). Những vết thương do đạn bắn gây nhiều thương tổn trong bụng hơn tùy theo khoảng cách đi qua và cũng tùy theo động năng ; những vết thương này chủ yếu xảy ra ở ruột non (50%), ruột già (40%), gan (30%) và những huyết quản bụng (25%).

24/ NHỮNG VẾT THƯƠNG DO DAO ĐÂM VÀ ĐẠN BẮN CÓ NÊN ĐƯỢC XỬ TRÍ KHÁC NHAU KHÔNG ?
- Trong khi 1/3 những vết thương do dao đâm (stab wound) vào bụng trước không xuyên thấu phúc mạc thì > 80% các vết thương do đạn bắn gây thương tổn phúc mạc. Hơn nữa sự xuyên thấu phúc mạc bởi một viên đạn được liên kết với các thương tổn tạng và huyết quản trong > 95% các trường hợp, trong khi chỉ 1/3 những vết thương do dao đâm xâm nhập xoang phúc mạc mới gây nên thương tổn đáng kể.
- Do các hậu quả của sự tạo xoang (cavitation), sự tiêu tan năng lượng (energy dissipation), và sự thay đổi đạn đạo, nên tổn thương gây nên bởi một vết thương do súng bắn (gunshot wound) không thể tiên đoán một cách đáng tin cậy được. Vì lý do này, nhiều chuyên gia sẽ thăm dò tất cả các bệnh nhân ngoại trừ những vết thương do súng bắn nông nhất. Khi có nghi ngờ không biết đạn có đi vào ở bụng hay không, soi ở bụng (laparoscopy) có thể được sử dụng. Mặc dầu soi ổ bụng đang trở thành một phương thức chẩn đoán thông thường, nhưng vào lúc này, ít người căn cứ duy nhất vào nội soi ổ bụng để loại bỏ một thương tổn tạng sau chấn thương xuyên (đặc biệt là vết thương do súng bắn).

25/ TẠI SAO NHỮNG VẾT THƯƠNG XUYÊN VÙNG HÔNG VÀ LƯNG ĐẶC BIỆT ĐÁNG QUAN TÂM?
Những thương tổn ở những vùng này có thể gây nên thủng các tạng hậu phúc mạc như thận, tá tràng, tụy tạng, hay các phần của đại tràng. Trong khi sự xuất huyết do thương tổn thận có thể rõ ràng trên CT scan, thương tổn các cơ quan rỗng ở những vùng này khó phát hiện được và có thể dẫn đến tỷ lệ bệnh quan trọng nếu không được chẩn đoán và điều trị đúng lúc.

26/ TỶ LỆ TỬ VONG CỦA GÃY XƯƠNG CHẬU HỞ ?
- Rất cao, gần 50%
- Khoảng 10 đến 15% những gãy xương chậu thuộc loại không vững và tỷ lệ tử vong có thể thay đổi từ 14% đến 50%, thường nhất là do những thương tổn liên kết. Tỷ lệ tử vong gia tăng một cách đáng kể nếu có một hạ huyết áp liên kết hay nếu có gãy xương hở.

27/ GÃY XƯƠNG CHẬU THƯỜNG NHẤT ĐƯỢC LIÊN KẾT VỚI NHỮNG THƯƠNG TỔN NÀO KHÁC ?
Niệu sinh dục (đặc biệt là đàn ông) và các thương tổn huyết quản, mặc dầu những thương tổn dạ dày ruột đôi khi xảy ra. Xuất huyết do vỡ xương chậu hay vỡ những huyết quản liên kết có thể gây mất máu nặng và hạ huyet áp.

28/ XUẤT HUYẾT QUAN TRỌNG XẢY RA DO LOẠI VỠ XƯƠNG CHẬU Ở VÙNG NÀO ?
- Những vỡ xương chậu phía sau, điển hình ở khớp cùng-chậu.
- Vỡ xương chậu xuất huyết (fracture du bassin hémorragique) với gãy và/ hoặc trật khớp cùng-chậu (dislocation sacro-iliaque) thường được liên kết với đứt các dây chằng phức hợp sau (ligaments complexes postérieurs), có tác dụng cố định tất cả sàn sợi-cơ (plancher fibro-musculaire) của khung chậu.
Những lực tác động khi chấn thương làm mở vòng chậu (anneau pelivien), như vậy làm rách các tùng tĩnh mạch (plexus veineux), đôi khi kèm theo rách động mạch chậu trong (artère iliaque externe) hay những nhánh của nó ; điều này xảy ra khi bị thương tổn do đè ép trước sau (compression antéro-postérieure), thường được gặp trong những tai nạn moto hay khi một người bộ hành bị lật ngã bởi một chiếc xe hơi hay khi bị té từ một độ cao 4 m hoặc hơn.

29/ NẾU CỐ ĐỊNH NGOÀI KHÔNG THỂ ĐẶT NHANH CHÓNG Ở MỘT BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT DO VỠ XƯƠNG CHẬU, LIỆU PHÁP THAY THẾ LÀ GÌ ?
- Một MAST (quần quân sự chống choáng) hay PASG (pneumatic antishock garment) có thể được đặt cho đến khi cố định ngoài (fixateur externe) có thể được thực hiện.

30/ VÀI CHỈ ĐỊNH CHUNG ĐỐI VỚI MỞ BỤNG (CELIOTOMY) Ở MỘT BỆNH NHÂN ĐƯỢC NGHI CÓ MỘT THƯƠNG TỔN BỤNG ?
1. Hạ huyết áp với bằng cớ thương tổn bụng.
2. Viêm phúc mạc
3. Hạ huyết áp tái diễn mặc dầu hồi sức thích đáng.
4. Khí tự do trên phim X quang chụp bụng hay ngực.
5. Thương tổn cơ hoành.
6. Thủng bàng quang trong phúc mạc lúc chụp bàng quang.
7. Bằng cớ thương tổn trong bụng hay hậu phúc mạc lúc chụp cắt lớp vi tính.
8. Một thăm dò hình ảnh đường dạ dày ruột trên hay dưới bằng chất cản quang cho thấy thương tổn.
9. Tăng amylse-huyết kéo dài ở một bệnh nhân có những dấu hiệu vật lý bụng.

31/ LÀM SAO ĐÁNH GIÁ BỤNG ĐỂ TÌM THƯƠNG TỔN NGHI NGỜ Ở MỘT BỆNH NHÂN MẤT TRI GIÁC, MỘT BỆNH NHÂN BỊ LIỆT HAI CHI HAY BỐN CHI ?
Vì những bệnh nhân này có thể không biểu hiện bụng cấp tính thường gặp trên lâm sàng, những thăm dò chụp hình ảnh như siêu âm hay chụp cắt lớp vi tính có thể cần thiết để loại trừ thương tổn bụng.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH